Patient

Geburtsdatum*

Patienten unter 18: Gesetzlicher Vertreter/ Elternteil

Einwilligung*
Ich bin mit der Durchführung der Stimm-, Sprach- und Sprechtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Tele- Behandlung in einem ungestörten Umfeld in meiner/ unserer Wohnung stattfinden kann.

Ich bin damit einverstandenIch bin damit nicht einverstanden

Gerät zur Nutzung der Videotherapie*

Ich verfüge über ein Smartphone/Tablet, das über eine Videokamera verfügt und auf dem gängige Anwendungen (Apps) installiert werden können.Ich verfüge auch über einen PC oder Laptop mit Videokamera, der für die Therapie genutzt werden kann.

Ich kann sicherstellen, dass der/die Patient/in zu der vereinbarten Therapiezeit für 30/45/60 Minuten mit dem vorher genannten Gerät erreichbar ist.

Organisation
Mehrfache Auswahl möglich

Mein Arzt hat mir bereits eine Heilmittelverordnung zur Stimm-. Sprach- und Sprechtherapie ausgestellt.Ich kann sicherstellen, dass bei Kindern (unter 14 Jahren), ein Elternteil bei der Video- Therapie anwesend ist, oder erreichbar ist.

Internetverbindung*

Internet Verbindung über LAN oder WLANInternetverbindung über Mobilfunknetz

Versand von Dateien und Dokumenten*
Ich bin damit einverstanden, dass Materialien und ggf. eine Kopie der Heilmittelverordnung für die Unterschrift zugesendet werden dürfen.

per E-Mailper Postper Post und/oder E-Mail

Videodienstanbieter*
Ich bin mit der Auswahl des Videodienstanbieters ZOOM einverstanden und bestätige, dass ich die Datenschutzrichtlinien dieses Videodienstanbieters gelesen habe und mit diesen einverstanden bin.

Ich bin damit einverstanden
Zum Anbieter: www.zoom.us

Bestätigung über den Erhalt der Videotherapie*

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Bestätigung der durchgeführten Therapie, entweder per E-Mail oder auf postalischem Weg durchgeführt werden kann.

Kontaktperson

Ich habe die Datenschutzrichtlinien gelesen und akzeptiere sie.