Anmeldung zur logopädischen Videotherapie

Patient

Geburtsdatum*

Patienten unter 18: Gesetzlicher Vertreter/ Elternteil


Einwilligung*
Ich bin mit der Durchführung der Stimm-, Sprach- und Sprechtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Tele- Behandlung in einem ungestörten Umfeld in meiner/ unserer Wohnung stattfinden kann.

Gerät zur Nutzung der Videotherapie*

Organisation
Mehrfache Auswahl möglich

Internetverbindung*

Versand von Dateien und Dokumenten*
Ich bin damit einverstanden, dass Materialien und ggf. eine Kopie der Heilmittelverordnung für die Unterschrift zugesendet werden dürfen.

Videodienstanbieter*
Ich bin mit der Auswahl des Videodienstanbieters ZOOM einverstanden und bestätige, dass ich die Datenschutzrichtlinien dieses Videodienstanbieters gelesen habe und mit diesen einverstanden bin.


Zum Anbieter: www.zoom.us

Bestätigung über den Erhalt der Videotherapie*

Kontaktperson

KONTAKT

provalea – Logopädie und Gesundheit

Wolbecker Straße 1 · 48155 Münster
Tel.: 0251 – 92 456 280 · 
Email: kontakt@provalea.de 
Fax: 0251 – 92 456 281

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Tel.: 0251 - 92 456 280 · Email: kontakt@provalea.de

Öffnungszeiten: Heute geschlossen

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Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 20:30 Uhr

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