Anmeldung zur logopädischen Videotherapie

    Patient

    Geburtsdatum*

    Patienten unter 18: Gesetzlicher Vertreter/ Elternteil


    Einwilligung*
    Ich bin mit der Durchführung der Stimm-, Sprach- und Sprechtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Tele- Behandlung in einem ungestörten Umfeld in meiner/ unserer Wohnung stattfinden kann.

    Gerät zur Nutzung der Videotherapie*

    Organisation
    Mehrfache Auswahl möglich

    Internetverbindung*

    Versand von Dateien und Dokumenten*
    Ich bin damit einverstanden, dass Materialien und ggf. eine Kopie der Heilmittelverordnung für die Unterschrift zugesendet werden dürfen.

    Videodienstanbieter*
    Ich bin mit der Auswahl des Videodienstanbieters ZOOM einverstanden und bestätige, dass ich die Datenschutzrichtlinien dieses Videodienstanbieters gelesen habe und mit diesen einverstanden bin.


    Zum Anbieter: www.zoom.us

    Bestätigung über den Erhalt der Videotherapie*

    Kontaktperson

    KONTAKT

    provalea – Logopädie und Gesundheit

    Wolbecker Straße 1 · 48155 Münster
    Tel.: 0251 – 92 456 280 · 
    Email: kontakt@provalea.de 
    Fax: 0251 – 92 456 281

    provalea – Logopädie und Gesundheit

    Wolbecker Straße 1 · 48155 Münster
    Tel.: 0251 - 92 456 280 · Email: kontakt@provalea.de

    Öffnungszeiten: Heute geschlossen

    Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 18:00 Uhr

    Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 20:30 Uhr

    Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 18:00 Uhr

    Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 20:00 Uhr

    Öffnungszeiten: Heute 8:00 bis 16:00 Uhr

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